Condamnation

Écrit par le Groupe de Rédaction le .

C'était le jour du réveillon de Noël en 2008. Ilyès, 3 ans, est admis à l'hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul pour une simple angine. Le petit garçon est décédé quelques heures plus tard après une erreur de perfusion. Une infirmière lui a administré du chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater, ce qui a provoqué un arrêt cardiaque.

L'infirmière, expérimentée, exerçait alors depuis 11 ans, dont quatre à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Elle avait reconnu avoir administré à l'enfant le produit par erreur. Le chlorure de magnésium n'aurait jamais dû se trouver dans la pharmacie. Les deux flacons étaient extrêmement ressemblants, même bouchon, même étiquette de couleur bleue. Seule l'inscription était différente.

Le chlorure de magnésium, produit habituellement bénin, devient toxique "à très fortes doses". Or, le flacon utilisé contenait un produit pur qui devait être dilué avant utilisation.

A l'origine de cette affaire se trouve une commande de B46 passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'hôpital Cochin, dont il dépend dans le cadre du Groupement Hospitalier. Cochin a répercuté cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris en même temps qu'une autre commande de chlorure de magnésium.

Première erreur mise en exergue par l'enquête, 12 flacons de chlorure de magnésium avaient été acheminés à Saint-Vincent-de-Paul. C'est là qu'une deuxième erreur, celle du contrôle de la livraison du produit commandé, aurait été commise. Trois flacons provenant de ce carton pris pour du B46 avaient alors été retirés, sans contrôle de l'étiquetage, pour être placés dans les réserves de deux services. L'un est à l'origine de la mort du petit garçon.

 

 Le jugement sur l’affaire opposant les parents du petit Ylies à l’Assistance Puplique Hôpitaux de Paris (AP-HP) a été rendu :

  • l'infirmière a été condamnée à 1 an de prison avec sursis.
  • La cadre de santé, idem.
  • Le pharmacien de l’hôpital, idem.
  • L’APHP a été condamnée à 150000 euros d’amende.

L’infirmière s’occupant de la salle, était occupée dans une chambre,quand la famille avait remarqué que la perfusion était finie. la famille a alors sollicité l’infirmière de la salle voisine, qui a changé la poche de soluté. Le soluté qu’elle a posé n’était pas celui prescrit. Le petit Ylies est mort. L’enquéte a montré que le soluté à l’origine du décès n’avait pas sa place dans les réserves du service et que cette confusion a eu des conséquences tragiques.

Au-delà de l'erreur médicale, cela pose le problème de la polyvalence et de la mobilité exigées par les directions : il y a de vrais risques à travailler dans dans organisations de travail et des locaux inhabituels.

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